Este formulario va pedir datos personales, tecnicos y de facturacion. Sirvase de completar el formulario lo mejor possible. Esta informacion es imprescindble para una correcta instalacion. Toda la informacion esta tratado con la mas alta confidencialidad.

Para cualquier otra consulta o pregunta, no dude de ponerse en contacto con nosotros llamando al 807 51 70 45.

El costa basico es de 30 Euros por la alta, 80 Euros por el router y 36 Euros mensuales por la ADSL y las llamadas gratuitas.

Note:

	Casilla Requerida. (Color Rojo.)
	Casilla No Requerida. (Color Verder.)

1. Datos Personales:

	Nombre y Appelido :
	Numero de Telefono. :
	Numero de Movil. :
	Numero de Fax. :
	Correo Electronico :

2. ADSL y Datos Tecnicos

El numero de telefono donde se va a instalar la ADSL :
	(+ 30.00 Euros por la alta)
La linea es analogica o digital ? :
	-- Analogica Digital No estoy seguro ?
Ha solicitado ya ADSL con otra empresa ?
	-- Si No
Desea una IP fija con su ADSL ? : ( + 12.00 Euros/Més)
	-- Si No No estoy seguro ?
Que sistema operativo tiene instalado en su PC ? :
	-- Windows Vista Microsoft Windows 95 Microsoft Windows 98 Microsoft Windows Millenium Edition Microsoft Windows 2000 Microsoft Windows XP Apple Macintosh OS 8 Apple Macintosh OS 9 Apple Macintosh OS X
Servicio ADSL que solicita :
	1000 Kbps + 24hr Llamadas - 36.50 € por Mes
	Router ADSL Vigor 2500 - 80 € Router ADSL Vigor 2700ge - 120 € Router ADSL Vigor 2700g (Wi-Fi) - 189 € Router ADSL Vigor 2800 - 179 € Router ADSL Vigor 2800g (Wi-Fi) - 214 €
Cuantos PC's desea conectar a su router ?
	Ninguno 1 2 3 4 5
Desea que un tecnico viene a instalar su conexion ? ( + 99.50 Euros)
	-- Si No

3. Datos de Facturacion:

	Nombre :
	Appelido :
	Documeto :	-- NIF (Numero Identificacion Fiscal) TR (Tarjeta Residencia) Passport
	Numero de Documento :
	Direccion completa :	(No Apartado)
	Pueblo/Cuidad :
	Codigo Postal :
	Provincia :
	Metodo de Pago:	Pago por Banco
	Dueño de la cuenta :
	Codigo Banco:
	Numero de Cuenta.	/ /

4. Comentarios addicionales para la instalacion del ADSL

Estoy de acuerdo con las condiciones de Gonuts4free y que los datos indicados son las correctas para la instalacion de mi linea ADSL. Tambien estoy de acuerdo con los precios mostrados en esta pagina web.